​

 

PDAM TIRTA BENTENG KOTA TANGERANG

PEJABAT PENGELOLA INFORMASI PUBLIK DAN DOKUMENTASI

JL. KOMP PU PROSIDA BENDUNGAN PS BARU, KEL. MEKARSARI

KEC. NEGLASARI, TANGERANG - BANTEN 15129

021-5587234 / 5538865

email : hublang@pdamtirtabenteng.co.id =========================================================================

         NO : ………./PPID/PDAMTB/PI/......./..........

 FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK

 

​

​

Yang bertanda tangan dibawah ini, mengajukan permintaan informasi :

 

Nama Pemohon Informasi      : ……………………………………………………………………………

Nama Instansi (Media)             : ……………………………………………………………………………

Nomor KTP (Sesuai KTP)          : ……………………………………………………………………………

Alamat Pemohon Informasi    : ………………………………………………………………………........

Nomor Telepon                         : …………………………………………………………………………….

Email                                            : … …………………………………………………………………………

Informasi Yang Dibutuhkan    : …………………………………………………………………………….

Tujuan                                         : …………………………………………………………………………….

Alamat Pemohon Sesuai KTP  : ……………………………………………………………………………..

​

​

​

​

Cara Medapatkan Informasi    : 1. Datang Langsung    2. Website           3. Email

Format Bahan Informasi          : 1. Tercetak                    2. Wawancara

Cara Pengiriman Informasi     : 1. Langsung                  2. Email                3. Via Pos

​

Data dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan

perundang-undangan yang berlaku.

​

 

Tangerang, ……………………………………………………

​

​

Pemohon Informasi

​

​

​

    

Nama Jelas & Tanda Tangan